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探索血栓的奥秘—血小板之旅
2019-09-04        来源:王振涛大夫        作者:

        人类机体是处于一个动态平衡的过程,正如五行相生相克一样,人体血液也存在着相互拮抗的两大系统—凝血系统和抗凝血系统(纤维蛋白溶解系统)。在正常生理情况下,这两大系统保持着动态平衡,即保证了血液有潜在的可凝固性(不至于血液过稀导致出血),又始终保证了血液的流体状态(不至于血液过稠导致血栓)。然而,有时在某些能促进凝血过程的因素作用下(如血管内皮细胞受损、血流状态的改变以及血液凝固性增加),可以打破上述动态平衡,血液便可在心血管腔内凝固,形成血栓。

        血栓形成的“帮凶”—血小板

        内皮细胞有防止血液凝固的功能,如果没有血管内膜的损伤,血小板的活化就很难发生。一旦内皮细胞损伤,胶原和组织因子暴露于流动的血液,激活血小板可启动凝血“瀑布”反应,并且血小板在激活的同时又不断释出因子,随血流而来的血小板在局部又被不断地被激活。因此,在触发凝血过程中起核心作用的是血小板的活化,血小板的黏附、释放、聚集、收缩、吸附的五大生理功能共同参与了血栓的形成。

        黏附: 血小板与非血小板面黏着,就是内皮损伤后,血小板与其内皮下暴露的胶原相结合;

        释放:   血小板与胶原蛋白结合后即可释放血小板聚集因子(ADP和血栓素A2);

        聚集:   血小板与血小板之间的相关黏着。在前面被激活的血小板释放的因子作用下,随血流而来的血小板在局部又被不断地被激活,导致局部大量的血小板聚集;

        收缩: 血栓形成后,血小板的收缩蛋白主动收缩,可使血块回缩;

        黏附:   血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子,启动凝血“瀑布”反应,最终形成纤维蛋白,使得血栓变得更加牢固。

        形形色色的血栓

        每类疾病对应血栓类型也不尽相同,造成最终的临床结局也不一致,常见的血栓类型有四种:

        (1)白色血栓(palethrombus)

        由血小板和白细胞组成。发生于血流较快的部位(如动脉血栓、心室腔内血栓)。

        (2)红色血栓(red thrombus)

        由纤维蛋白和红细胞组成。发生在血流极度缓慢甚或停止之后,其形成过程与血管外凝血过程相同。新鲜的红色血栓湿润,有一定的弹性,陈旧的红色血栓由于水分被吸收,变得干燥,易碎,失去弹性,并易于脱落造成栓塞(如脑卒中)。

        (3)混合血栓(mixed thrombus)

        呈红色与白色条纹层层相间,即是混合性血栓。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时,在左心房可形成球形血栓;动脉瘤的附壁血栓。

        (4)透明血栓(hyaline thrombus)

        由变性的纤维蛋白组成。这种血栓发生于微循环小血管内,见于弥散性血管内凝血(DIC)。

        临床中常用的抗血小板药物

        血小板表面有很多受体,抗血小板药物主要通过抑制这些受体及相关通路发挥抗血小板作用,影响血小板黏附、激活和聚集的不同环节。目前临床中常用的抗血小板药物包括:

        1、环氧化酶-1抑制剂:

        抑制血小板花生四烯酸代谢产生的血栓烷A2(TXA2),其代表药物为阿司匹林,是临床上应用最为广泛的抗血小板药物。阿司匹林的常见不良反应为消化道症状和阿司匹林抵抗,另外阿司匹林哮喘也偶有出现。

        2、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂:

        也称P2Y12受体抑制剂,包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。氯吡格雷已成为继阿司匹林之后临床最主要的抗血小板药物,其抗血栓作用比噻氯匹定(氯吡格雷的上一代药物,目前已被淘汰)在安全性方面也有明显的提高。氯吡格雷与阿司匹林双联抗血小板的治疗对于急性冠脉综合征或冠状动脉支架植入术后的患者,明显优于单用阿司匹林。替格瑞洛是一种新型小分子P2Y12受体抑制剂,是一种可逆的、有直接活性的ADP受体抑制剂(氯吡格雷为前体药物,需要肝脏代谢后起效),药物本身及其代谢产物均有活性。替格瑞洛最常见的不良反应是出血和呼吸困难。

        3、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂:

        阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班。目前国内常用的制剂为替罗非班,是一种强效的抗血小板制剂,主要用于PCI围手术期的治疗,通过静脉注射给药,抑制血小板聚集的终末环节,延长出血时间、抑制血栓形成,具有高效、高选择性的特点。

        4、磷酸二酯酶抑制剂:

        增加血小板内环核苷酸含量,如双嘧达莫、西洛他唑。西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂中的代表药物,其作用机制为通过选择性抑制磷酸二酯酶的活性,减少腺苷酸环化酶的降解转化,增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量,进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用,防止血栓形成及血管闭塞。临床上有胃溃疡病史或是难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者,可选择该药替代阿司匹林。

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